Μια κριτική θεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Αμερικανικής Ενδοκρινολογικής Εταιρίας σχετικά με την Ενδοκρινολογική Θεραπεία ατόμων με Δυσφορία φύλου ή Ασυμφωνία Βιολογικού φύλου
JCEM, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
Letter to the Editor: “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”
Επιστολή προς την Σύνταξη: ''Ενδοκρινολογική Θεραπεία ατόμων με Δυσφορία φύλου ή Ασυμφωνία Βιολογικού φύλου- Ταυτότητας φύλου: Κατευθυντήριες οδηγίες Κλινικής Πρακτικής από την Ενδοκρινολογική Εταιρία''
Μια κριτική θεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Αμερικανικής Ενδοκρινολογικής Εταιρίας.
Δημοσίευση: 23 Νοεμβρίου 2018
Η Δυσφορία φύλου στην παιδική ηλικία (GD) δεν είναι ενδοκρινολογική κατάσταση, αλλά γίνεται μία τέτοια μέσω του ιατρογενούς αποκλεισμού της εφηβείας-Puberty Blockers (PB) και των υψηλών δόσεων ορμονών αντιθέτου φύλου, High-Dose Cross-Sex Hormones,(HDCS), ή αλλιώς διασταυρούμενη ορμονοθεραπεία. Οι συνέπειες αυτής της θεραπείας επιβεβαίωσης του φύλου Gender Affirmative Therapy,(GAT) δεν είναι συνηθισμένες και δυνητικά περιλαμβάνουν στειρότητα, σεξουαλική δυσλειτουργία, θρομβοεμβολική νόσο, καρδιαγγειακή νόσο και κακοήθη νοσήματα. (1, 2).
Δεν υπάρχουν εργαστηριακές, απεικονιστικές ή άλλες αντικειμενικές δοκιμασίες για να τεθεί η διάγνωση του "πραγματικά διαφυλικού παιδιού". Τα παιδιά με GD θα ξεπεράσουν αυτή την κατάσταση σε ποσοστά 61% έως 98% των περιπτώσεων, μέχρι την ενηλικίωση (3). Επί του παρόντος δεν υπάρχει κανένας τρόπος να προβλεφθεί σε ποιο παιδί θα υποχωρήσει η κατάσταση, και ποιο θα παραμείνει δυσφορικό. Ο βαθμός κατά τον οποίο η θεραπεία επιβεβαίωσης φύλου, (GAT) συνέβαλε στην ταχεία αύξηση του επιπολασμού της δυσφορίας φύλου (GD) στα παιδιά είναι άγνωστος. Το πρόσφατο φαινόμενο των κοριτσιών στην εφηβεία που αναπτύσσουν ξαφνικά δυσφορία φύλου ROGD (Rapid Onset GD) χωρίς προηγούμενο ιστορικό μέσω κοινωνικής μετάδοσης, μας απασχολεί ιδιαίτερα (4).
Οι ανταγωνιστές της GnRH χρησιμοποιούνται στην πρώιμη ήβη, προκειμένου να καθυστερήσουν την παθολογικά πρώιμη έναρξη της εφηβείας προς μια φυσιολογική για το σώμα ηλικία. Ο στόχος των PB, (αναστολέων εφηβείας), στο υγιές παιδί, εν πάσει περιπτώσει είναι να προκαλέσουν υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό, για να αγορασθεί χρόνος ώστε να τακτοποιηθεί η ασυμφωνία του φύλου του. Σε μια μελέτη όμως των PB, (αναστολέων εφηβείας), που αφορούσε νέους ηλικίας 11-17 ετών, το 100% που έλαβε αναστολείς εφηβείας επιθυμούσε να συνεχίσει με θεραπεία επιβεβαίωσης φύλου, GAT. Στην πραγματικότητα δηλαδή αυτό που αγόρασαν για τον εαυτό τους (δεν ήταν χρόνος αποκατάστασης της δυσφορίας αλλά) ήταν κακή ποιότητα οστών και το να παίρνουν για πάντα φάρμακα (5).
Οι μελέτες δείχνουν πως ποσοστό μικρότερο από 5% των νέων που λαμβάνουν GAT, προνοούν για να κρατήσουν την γονιμότητά τους. Αυτοί που ξεκίνησαν τους ΡΒ, (αναστολείς εφηβείας) ενώ βρισκόταν στο στάδιο Tanner II, (δηλαδή σε πολύ πρώιμη εφηβεία), όπως συστήνουν οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, θα μπλοκαριστούν πριν αρχίσει η ωρίμανση των σπερματοζωαρίων τους και η απελευθέρωση ώριμων ωαρίων. Δεν θα έχουν προοπτική να κάνουν βιολογικά παιδιά εφόσον λαμβάνουν υψηλή δόση διασταυρούμενων ορμονών, (HDCS), και ακολουθεί για αυτούς η προοπτική της εκτομής των γονάδων τους.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ενδοκρινολογικής Εταιρίας, συνιστούν να ανέβουν τα επίπεδα τεστοστερόνης στα κορίτσια από το κανονικό 10 έως 50ng/dL, στα 300-1000 ng/dL, τιμές που απαντώνται κατά κανόνα στους όγκους που εγκρίνουν ανδρογόνα. Οι ωοθήκες των γυναικών που λαμβάνουν τεστοστερόνη, αντιστοιχούν σε εκείνες που βρίσκονται σε ασθενείς με σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών, Polycystic ovary syndrome (PCOS), το οποίο από μόνο του σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου ωοθηκών και μεταβολικές διαταραχές.(1)
Ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου είναι αυξημένος πέντε φορές σε αυτούς που λαμβάνουν οιστρογόνα.
Οι συνέπειες στην υγεία εκείνων που λαμβάνουν GAT, είναι εξαιρετικά επικίνδυνες, η τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα των ιατρικών οδηγιών είναι χαμηλή, και η διαγνωστική βεβαιότητα πτωχή. Επιπρόσθετα τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ως προς την έκβαση τους έχουν αποτύχει να αποδείξουν πως υπάρχει σε βάθος χρόνου επιτυχία στην πρόληψη της αυτοκτονίας.(7) Πώς μπορεί ένα παιδί, ένας νέος, ή ακόμη και ένας γονέας να δώσει πλήρη συγκατάθεση σε ένα τέτοιο θεραπευτικό πρωτόκολλο; Πώς μπορεί ένας γιατρός να αποδεχθεί ηθικά την χορήγηση GAT γνωρίζοντας πως ένας σημαντικός αριθμός ασθενών θα βλαφθούν ανεπανόρθωτα;
Τυχαιοποιημένες Ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, στις οποίες θα ελέγχεται το αναμενόμενο όφελος είναι απαραίτητες για να καθιερωθούν και να αποκτήσουν αντικειμενική αξία ως προς την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις για έναν τόσο ευάλωτο πληθυσμό ασθενών. Υπάρχοντα μοντέλα φροντίδας, βασισμένα πάνω σε ψυχολογικές προσεγγίσεις, έχει φανεί πως ανακουφίζουν την Δυσφορία φύλου στα παιδιά, και συγχρόνως αποφεύγουν τις εκ βάθρων αλλαγές και τους κινδύνους για την υγεία που συνοδεύουν την GAT.(8) Αυτή η θεραπεία είναι εμφανώς προς την σωστή κατεύθυνση, είναι προτιμητέα, και συγχρόνως προκαλεί την ελάχιστη ζημία και το μέγιστο όφελος στα παιδιά.
Κατά την γνώμη μας, οι ιατροί θα πρέπει να αρχίσουν να αναθεωρούν την θεραπεία GAT, προσεγγίζοντάς την μέσα από την αντικειμενική προσέγγιση του Επιστήμονα-Κλινικού ιατρού και όχι μέσα από τον Ιδεολογικό φακό του Κοινωνικού ακτιβιστή. Το σημαντικότερο όμως είναι πως με την προσέγγιση αυτή τα παιδιά που εκδηλώνουν Δυσφορία Φύλου, θα βοηθηθούν με τον άριστο για αυτά τρόπο.
Αναγνώριση συνεργασιών για τους συγγραφείς.
Περιληπτική δήλωση: Ο Q.L.V.M. είναι ομιλητής για την Abbvie και εμπλέκεται στην κλινική έρευνα της Abbvie για το σκεύασμα Depot Lupron.Οι υπόλοιποι συγγραφείς δεν έχουν να δηλώσουν τίποτα.
Αναφορές:
- Hembree WC, Cohen- Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V,TSjoen GG,Endocrine treatment of gender dysphoric -gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical Practice Guidline.J Clin Endocrinol Metab.2017;102(11)3869-3903.
- Irwig MS. Cardiovascular Health in Transgender People. Ren Endocr Metab Disord.2018;19(3):243-251.
- Ristori J, Steeensma TD. Gender dysphoria in Childhoood. Int Rev Psychiatry. 2016; 28(1):13-20.
- Littman L. Rapid Onset Gender Dysphoria in Adolescents and young adults : A study of parental reports. PLoS One. 2018;13(8): e 0202330.
- De Vries ALC,Steensma TD,doreleijers TAH, Cohen-Kettenis PT.Puberty suppression in adolescents withw gender identity disorder: a prospective follow up stydy.J Sex Med.2011;8(8):2276-2283.
- Nahata L,Tishelman AC, Caltabellotta NM,Quinn GP. Low fertility preservation utilization among transgender youth,J Adolesc Health. 2017;61(1):40-44.
- Dhene C,Lichtenstein P,Boman M,Johansson Al, Langstrom N, Landen M,Long term follow up of transsexual persons undergoing sex reassignement surgery : cohort study in Sweden. PLoS One. 2011;6(2): e 16885.
- Zucker KJ,Wood H,Singh D, Bradley SJA. A developmental,biopsychosocial model for treatment of children with gender identity disorder. J Homosex. 2012;59(3): 369-397.
Πληροφορίες για τους συγγραφείς:
- Michael K. Laidlaw, MD, Inc., Rocklin, California
- Van Meter Pediatric Endocrinology, P.C., Atlanta, Georgia.
- Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri.
- Van Mol Family Practice, Redding, California.
- William J. Malone, MD, Twin Falls, Idaho.
Πηγή: academic.oup.com